精华热点 权威的“最后诊断”
——记延安市人民医院B超室主任张小用
张兴源
认识延安市人民医院B超室主任张小用同志，是去年夏天他给记者本人查出巨大肝囊肿的时候。而记者这一病情的最后确诊，仅只是他从医十多年来确诊的数百起疑难病例中微不足道的一例。“相对于那些真正复杂难辨的病症来，您这病尽管治疗起来比较难缠，但确诊它却并不需要多么高超的技术。科学发展了，检验手段进步了——如此而已。”张小用说。
从高考到就业：“延安第一”
写下了张小用人生起步的辉煌与荣耀
张小用，1974年出生于黄河壶口岸边的宜川县城，是土生土长的延安人。他的父亲是一位离休干部，母亲是幼儿园退休教师。家里兄弟姊妹六个孩子中，张小用排行老五。他说我们家孩子多、日子苦，从小我的父母对我们的教育就是一切都要靠自己的努力，“流自己汗，吃自己饭，靠天靠父母都不是好汉”。聪明而懂事的张小用把父母的叮咛谨记在心，并以自己刻苦学习的行动走上“吃自己饭”的人生之路。熟悉张小用的人都知道，张小用打小就聪明伶俐，记忆力好，再加上他在学习上那种“拚命三郎”的搏劲，1992年高考时，他的数学成绩居全延安地区第一名，是当是延安地区数学单科状元。1992年至1997年，张小用在延安大学医学院临床医学专业学习5年，学习成绩一直名列前茅。1997年3月，临近毕业之际，张小用在西安参加陕西省医学类院校人才交流会时，被咸阳市第二人民医院（现咸阳市中心医院）择优录取，同年7月毕业后，被分配到咸阳市第二人民医院B超室工作，从此他便与超声影像医学结下不解之缘。
在咸阳市第二人民医院工作期间，别人或是某求政治上“进步”，或是想着在当地“安家乐业”，而张小用仍在学业上继续努力，把所有的业余时间全都用来自学与超声学相关的最新理论，以此不断提高自己的业务水平。2003年1月，张小用以在职身份参加了全国硕士研究生入学考试，考研成绩整整高出国家B类分数线50分（我国硕士研究生录取分数线按地域划分，陕西、四川和重庆属B类），又是当年延安大学医学院录取的全部硕士研究生中的第一名，专业是内科学，研究方向为胃癌及其癌前病变的定量诊断。2005年在校读研期间，张小用还曾报考过中国医学科学院华西分院我国诊断学权威专家、博士研究生导师、《诊断学》教材主编欧阳钦教授的博士，因竞争激烈而未能如愿。2006年6月，张小用通过了硕士研究生论文答辩，顺利毕业，并与延安市人民医院签订协议，分配到延安市人民医院工作，是延安市人民医院建院以来引进的第一位科班出身的硕士研究生，也是目前陕北地区超声医学领域唯一的硕士研究生。
从咸阳到延安：十年历程，
十数万病例，成就了张小用不凡的业绩
2006年6月，张小用开始了在延安市人民医院超声诊断科工作的人生历程。延安市人民医院按照人才引进政策一次性给了他5万元安家费，并在新建的住宅楼给他分了1套3居室的大房子。张小用说，我在延安市人民医院工作，待遇的确是优厚的，但我更看重的是院领导为我提供的这一机遇。有了延安市人民医院B超室这一平台，我就可以由理论到实践，用我多年来所学的医学知识，为延安我的家乡父老们很好地服务了。
扎实的学业功底，宽展的学术视野，使得张小用很快就在科室确立了技术骨干的地位。在延安市人民医院上班仅仅3个月后，张小用就被医院聘为超声科的学术带头人。当年年终即被评为医院的先进工作者及先进学术带头人。现在，市医院整个内科系统大约30—40%的疑难病例的“最终诊断”是由张小用的超声诊断决定的，其中，心血管内科这一比例要高达50—60%以上。科室同志向记者介绍说：“自打张主任到我们这里工作以来，我们这儿除了本院病人外，兄弟医院乃至上一级医院的一些病人，也都慕名前来让我们的张主任检查诊断。张主任当年在校读研时就学得好，人又精细严谨，他给出的结论经得起事实的最后检验，人们愿意找他查病也就再自然不过了。毕竟正确的诊断，是科学治疗的前提。”
老话说：“十年磨一剑”。张小用从1997年开始接触超声诊断工作至今，已经走过了10年历程，经张医生检查过的心脏、血管彩超已有万余例，腹部B超已近10万例。张小用说，连我自己也记不清有多少次节假日我在加班，有多少回半夜里我被叫去为疑难病例下最后结论。2006年夏，张小用刚到市医院上班不久，心内科住进一位年仅19岁的女性高血压患者（王×珍，女，19岁。2006年8月19日以继发性高血压收住本院），病人的收缩压高达180mmHG以上，舒张压却并不见高，而心脏已经明显扩大。入院10多天后，医生们仍然查不出这位患者高血压的原因。病人被送到超声科做心脏彩超检查，经张小用检查之后得出结论，这是一例非常复杂的先天性心脏病，患者还十分罕见的同时患有3种心血管畸形，即干下型室间隔缺损、动脉导管未闭和降主动脉缩窄。但这些疾病还不足以解释患者单纯收缩压增高的原因。张小用同时敏锐地注意到，一般的患者降主动脉缩窄之后，腹主动脉血流速度会减低，但这位患者腹主动脉及其分支血管的血流速度是很高的。在病案大讨论时，张小用提出自己的看法：患者除现已诊断的疾病外，还合并有高动力心脏综合症，另外怀疑大血管还应该存在异常通道。这一诊断较合理地解释了患者单纯收缩压增高这一体征，为本院心内科治疗这一疑难病症，解决了一大前提性的难题。
就在这一病例被确诊后不几天，呼吸内科一位70多岁的老太太，因车祸后出现呼吸系统疾病入院。入院以后，该患者右心功能衰竭症状越来越明显。主治医师怀疑肺心病，申请超声检查。张小用发现导致患者急性右心衰的原因是外伤引起心脏三尖瓣的一个腱索发生了断裂。这一诊断，为患者以后的治疗指明了正确的方向。消化科一位门诊患者，外院CT诊断为胆总管增宽，胰头占位可疑。张小用检查完后得出结论为肝管癌。这一诊断令当时科室在场的同事们都有些看不明白。紧接着消化科给患者做了ERCP检查，结果也是肝管癌，与张小用事先的诊断完全一致。这一正确诊断，使得患者这一疾病因此而得到了及时合理地处置。
普外科一位患者，外院CT诊为胆总管下段结石，住进病房准备做手术。术前检查被张小用诊断为左肝管癌。术后病理诊断是左肝肝细胞性肝癌。这一超声术前诊断，使得主管医生给家属准确交代病情以及确定手术方式都起到了重要作用。还有很多典型疑难病例，如：心尖部肥厚型心肌病的诊断（吴×光，男，38岁。该患者因心电图异常曾在西京医院心内科检查过心脏，没诊断出来）、非对称性肥厚型心肌病（刘×胜，男，44岁。入院后临床诊断为陈旧性心梗。但张小用超声检查后，定为非对称性肥厚型心肌病）、多发性大动脉炎致双侧颈总动脉血流完全阻断（李×霞，女，23岁，已头晕3年，伴乏力两个月之主诉入院）、陈旧性升主动脉夹层动脉瘤(张×莲，女，73岁。临床以冠心病收住入院，张小用检查完后定为高血压性心脏病合并陈旧性升主动脉夹层动脉瘤)、瓣膜病（班×民，男，70岁。临床曾诊断为扩张型心肌病）……张小用在延安市人民医院工作不到1年的时间内，运用自己扎实而全面的基础医学与临床医学知识，并结合超声诊断，为临床医生同行们及众多患者解决了一个又一个难题，为那些十分罕见的疑难病症做出了权威的“最后诊断”。
“你去年被我们查出的直径17.6cm的巨大肝囊肿，要是没有丰富的基础医学和临床医学知识，那么，医生只能看到一个巨大囊肿，但这一囊肿究竟源自何处，却还是一个迷。因这一囊肿实在是罕见地巨大，除上海数年前所做的一例72岁的男性老人还要比你的更大而外，迄今有文字记载的任何一例，都没有你的这么巨大而相对危险。这一巨大肝囊肿，不仅把你的内赃压迫得全都移位，而且已经把你的肝赃全部遮蔽……而你这一病症的确诊，相对于我所检查过的好多病例而言，还是比较好把握的一种。”张小用对记者本人说。
从实践再到理论：超声医学的超前发展
给张小用以勇攀科学高峰的强大动力
我们知道，超声医学是一门理、工、医三结合（即物理学、工程学、医学相结合）的新兴医学科学。在我国，上世纪80年代B型超声波才开始应用于临床诊断，90年代中期出现彩色B超，这些年随着自然科学技术以及计算机技术的发展，超声新技术已是日新月异，目前已涉及到疾病诊断的各个领域，由过去以解剖、病理形态学诊断为内容的检查方法，发展到以形态学、功能学及血流动力学等综合评价的全新的诊断工具，是现代医院里面四大影像检查技术（X与CT、超声、磁共振及核素扫描）之一，这一新兴学科为疾病最终的准确检查与科学治疗，提供了强大的技术支持。
张小用说，超声诊断符合现代医学发展的趋势，即符合循证医学的要求。现代医学不讲究经验，讲究的是循证医学（Evidence-BasedMedicine）——诊断与治疗过程中遵循证据的原则。例如超声看到胆囊结石、肿瘤或包块的典型图像可以拍个照片，照片就是证据。而临床诊断基本上还是一种经验医学，经验诊断。只不过经验医学在我国已经发展了几千年，目前在循征医学尚不十分发达或是尚未被普遍重视的情况下，还具有一定程度上的“可操作性”和诊断准确性。但这一陈旧的诊断方法到底不具有科学性，迟早要被新的科学诊治手段所淘汰，现代医学走循证医学之路也是科学发展的必然。正确的超声诊断是建立在临床诊断基础之上的诊断。对每一个患者，我们都要详细地询问病史，尽可能全面地了解病情，了解患者的症状体征以及其他客观检查及临床诊断，最后再根据超声波检查的情况给出我们的科学而准确的超声诊断。
据张小用医生的话来讲，由于历史的原因，国内超声医学领域从业人员普遍学历较低，技术水平参差不齐，所以在医院内往往得不到重视。与我国这一情况恰恰相反，在国外，尤其在美国或欧洲等发达国家，倘若谁要想搞影像医学（包括超声医学），那么，他必须在临床专业本科毕业以后，才有资格去学习影像医学。国外的医学院相当于研究生院，医学院4年毕业了就是博士，那么毕业了再去学影像，从事学影像就相当于读“博士后”。
“如此说来，我们一天干的都是国外博士后干的工作”。张小用笑着对记者说。
2007年5月下旬写于延安
