近年来，商洛市山阳县坚持以患者需求为导向，聚焦慢病管理阵地建设，卫生室建成慢病管理点、医共体分院建成慢病管理站、医共体总院建成慢病管理中心，以数字健康一张网为载体，创新互联网+慢病服务模式，通过线上线下融合服务、靠前服务、优质服务，打造慢病全流程、全周期服务模式，让慢病患者足不出户就可享受专业的健康服务，打通慢病服务最后一公里。

线上智慧签约，线下分级履约。全县医疗机构确诊的慢病患者同步建立慢病服务清单自动推送至医防融合系统。慢病管理点负责健康档案维护、心电图采集、健康教育以及身高、体重、血压、血糖测量等服务清单必做项目的执行；慢病管理站负责血常规、血脂、肝肾功等服务清单必选项目的执行；慢病管理中心负责心脏彩超、影像、动态心电图、眼底检查、神经病变传导速度检查、内脏脂肪检测以及心血管、脑血管、外周血管病变评估等服务清单选作项目的执行。截至目前，县镇村三级参与履约服务清单5542人。

线上医疗随访，线下公卫服务。针对纳入管理的慢病患者，慢病管理站工作人员定期以问卷的形式通过电话进行医疗随访，了解患者的病情状况，及时增加医疗随访次数或促进就医，让慢病患者足不出户就可享受专业的医疗指导。同时，各家医团队对纳入的慢病患者每季度至少进行一次面对面公卫随访，为患者提供测血糖、量血压、健康指导等服务。截至目前，线上医疗随访3504人次，线下公卫随访6494人次。

线上科普宣教，线下健康教育。一方面，对纳入管理的慢病患者，医防融合系统会根据病种，定期通过手机公众号向服务对象推送健康用药、饮食调摄、用药指导等系列健康科普，让慢病患者在家就可享受专业的康复指导。另一方面，统筹健康小屋、村卫生室、村委会应急喇叭、中小学校、健康院落、家医团队等资源，创新实施健康教育“六小工程”，关口前移治未病，不断提升群众健康素养水平。截至目前，系统自动向服务对象推送健康宣教9293人次。

线上分标赋色，线下分级管理。各医疗机构医生在诊治时，根据病情依次将慢病患者标为绿标、黄标、红标并推送至慢病管理中心（站、点）。慢病管理点负责指标控制稳定的绿标患者的健康管理，“慢病管理站”负责指标控制不满意且有并发症的黄标患者的健康管理，“慢病管理中心”负责病情难以控制或出现新并发症、不良反应的红标患者的管理，实现慢病患者全流程管理。截至目前，纳入红标管理426人，黄标管理1815人，绿标管理3301人。（山阳县卫健局）