《孙志刚难逃一劫》

2023年8月28日，中纪委发布了贵州省委原书记孙志刚落马的消息。孙志刚在2010-2015年间任职国务院医改办主任，操盘全国医改，出台了一系列导致医疗行业权力寻租的政策。而最近中纪委挂帅的医疗反腐，已有近200位大医院院长书记被查，是去年全年的两倍，贪腐金额动辄千万甚至上亿，还有县医院、乡镇卫生院的普遍沦陷，曝光了医疗腐败的普遍性、长期性和严重性！

一条鱼死了，可以说是鱼的问题；一塘鱼死了，那肯定是塘的问题。普遍问题的背后，一定是有谁在出台政策上为了权力寻租，导致了严重的大问题。

具体而言，孙志刚在操盘全国医改期间，上骗党中央、下蒙老百姓，打着“医疗不能市场化”、“破除逐利机制”的旗帜出台了“零差率”和以“集采”为名确定医疗机构药品采购价这两项政策，倒逼药企不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争，使得地下市场化、地下逐利泛滥成灾，医疗腐败成为普遍现象，制造了一场人间罕见的灾难，不但让老百姓多花了钱，而且饱受过度用药之害，严重危害民众的健康甚至生命安全。因此，说孙志刚是医疗腐败的罪魁祸首，甚至是中国医改的历史罪人，一点也不冤枉！

其一手打造并出台的医改政策导致的灾难如下：

灾难之一：药价虚高、回扣泛滥导致的资金浪费危及国家安全

当前，我国医院临床药品中标价普遍虚高10倍以上，有些甚超百倍，而中标价中包含了6成地下交易费用，按当前公立医院药品年采购额1.2万亿算，地下费用达7200亿。

不止如此，在药占比考核下，医院为既不影响达标又不影响处方，最简单有效的方法就是“做大分母”，即在药品费用支出不变甚至增加的情况下，大幅提高检查、耗材、诊疗等费用，从而又增加了1万亿的费用支出，又浪费掉6000亿地下费用。

上述两项浪费约合1.3万亿，这个数据有多么恐怖呢？简单做个对比：2017年中国扶贫资金1400亿元，2017年中国国防支出10443.97亿元。也就是说，我国每年过度医疗（过度用药、过度检查）导致的浪费超过了军费支出，是扶贫资金的近10倍。因此，说药价虚高、回扣泛滥导致的资金浪费危及国家安全，一点也不夸张！

灾难之二：数万亿医改投入打水漂，让医保面临崩盘危险

药价虚高及伴生的回扣泛滥，导致了医院用药价量齐升，形成了巨大的药品浪费，导致个人卫生支出逐年急剧上升，因病致贫返贫户占比常年居高不下，医保资金入不敷出、多地崩盘，让数万亿医改投入打水漂。

据公开数据，2008-2021年新医改各级财政累计投入高达16.1万亿，较医改前的2008年增长了576%，是同期GDP增速的3倍。财政投入力度之大史无前例，但患者负担却不降反升，个人卫生支出总额由改革前2008年的5875亿元增加到2021年的20954.8亿元，增长了357%，增幅2倍于同期城乡居民家庭收入。据国家扶贫办统计，因病致贫、因病返贫户在所有贫困户里的占比达44.1%，而在非发达县域，这一数据已超过60%。

同时，药价虚高、回扣泛滥下的大处方、滥用药直接浪费了大量医保资金，导致医保基金难以为继。为了避免医保基金亏空，医保的筹资力度和强度持续加强，城乡居民医保的筹资额度从2008年的110元（个人缴纳30元，财政补贴80元）上涨到2023年的1020元（个人缴纳380元，财政补贴640元），涨幅为827%。

灾难之三：虚高药价下巨大的回扣刺激致使过度用药、滥用药，不但加重患者的经济负担，而且让患者饱受药害之苦

新医改以来，药价虚高、回扣泛滥的丑闻频繁曝光，仅央视、新华社的报道：

2010年，芦笋片中标价虚高1300%，回扣占药价40%；

2011年，葛兰素史克贿赂门，其中国副总裁梁宏承认，商业贿赂的价码只能分摊到药价中，成本仅30元的药，最终卖给患者可达成本价的十倍或数十倍；

2013年，漳州医疗腐败案，公立医院100%涉案，药价50%是公关费；

2016年，上海、湖南6家大型公立医院药品中标价虚高600%-1000%，回扣占30%-40%，医药代表提成占10%

2017年，南京某三甲医院某科室副主任因遭到情人举报而接受纪委调查，继而牵连出多达618名涉及药品回扣的医生及医药代表。

2019年5月，海南省万宁市和乐中心卫生院的医生华生（化名）向海南特区报反映，包括他自己在内，该院很多医生存在收受药商回扣的情况，卫生院管理层却对这种情况视而不见……

在回扣的刺激下，医生大处方、滥用药，造成抗菌药、激素、辅助用药以及中药注射液滥用情况普遍，让中国成为世界第一输液大国，有公开数据显示，我国大输液市场容量在100亿瓶（袋）以上，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远高于国际上人均2.5~3.3瓶的水平。作为溶媒的大输液泛滥成灾折射了激素、抗生素、神药（治不了病也打不死人，包括中药注射剂、辅助用药）等回扣药品的滥用极为严重。据中国安全注射联盟数据显示，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。患者不但多花了钱，还丢了命，生命安全遭受了严重危害。

灾难之四：虚高药价由政府背书，全面腐败，重创政府公信力

公立医疗机构的药品采购价由有关部门主导的省级药品集中采购确定。多年来，药品集采寻租腐败窝案频发，仅公开报道：2012年，四川药采窝案，该省卫生厅、成都市卫生局和医管局等要职官员群体落马；2013年，湖南药采窝案，一次性查处职务犯罪20件26人，涉及相关职能单位部门11个；2014年，广东省卫计委药物政策与基本药物制度处处长伍新民因利用基药目录增补受贿落马；2017年，原湖南省卫计委副主任方亦兵因在医疗设备和药品采购等方面问题被双开……

2018年后，省级集采定价职权从卫生划转到医保，一大批医保官员纷纷落马。最大的一个是广西医保局党组书记、局长王忠平在两年时间内受贿1707万元……

中国副总裁梁宏承认，商业贿赂的价码只能分摊到药价中，成本仅30元的药，最终卖给患者可达成本价的十倍或数十倍；

2013年，漳州医疗腐败案，公立医院100%涉案，药价50%是公关费；

2016年，上海、湖南6家大型公立医院药品中标价虚高600%-1000%，回扣占30%-40%，医药代表提成占10%

2017年，南京某三甲医院某科室副主任因遭到情人举报而接受纪委调查，继而牵连出多达618名涉及药品回扣的医生及医药代表。

2019年5月，海南省万宁市和乐中心卫生院的医生华生（化名）向海南特区报反映，包括他自己在内，该院很多医生存在收受药商回扣的情况，卫生院管理层却对这种情况视而不见……

在回扣的刺激下，医生大处方、滥用药，造成抗菌药、激素、辅助用药以及中药注射液滥用情况普遍，让中国成为世界第一输液大国，有公开数据显示，我国大输液市场容量在100亿瓶（袋）以上，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远高于国际上人均2.5~3.3瓶的水平。作为溶媒的大输液泛滥成灾折射了激素、抗生素、神药（治不了病也打不死人，包括中药注射剂、辅助用药）等回扣药品的滥用极为严重。据中国安全注射联盟数据显示，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。患者不但多花了钱，还丢了命，生命安全遭受了严重危害。

灾难之四：虚高药价由政府背书，全面腐败，重创政府公信力

公立医疗机构的药品采购价由有关部门主导的省级药品集中采购确定。多年来，药品集采寻租腐败窝案频发，仅公开报道：2012年，四川药采窝案，该省卫生厅、成都市卫生局和医管局等要职官员群体落马；2013年，湖南药采窝案，一次性查处职务犯罪20件26人，涉及相关职能单位部门11个；2014年，广东省卫计委药物政策与基本药物制度处处长伍新民因利用基药目录增补受贿落马；2017年，原湖南省卫计委副主任方亦兵因在医疗设备和药品采购等方面问题被双开……

2018年后，省级集采定价职权从卫生划转到医保，一大批医保官员纷纷落马。最大的一个是广西医保局党组书记、局长王忠平在两年时间内受贿1707万元……

中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏曾调查指出，“政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程。”

由于虚高的药价是通过政府集采定价“背书”的，这让院长、医生都可以堂而皇之地逃脱责任，拿“价格是政府招标定好的，跟医院、医生无关”做挡箭牌，重创政府公信力！

灾难之五：医患冲突世界之最，危及社会稳定

在央视曝光的福建漳州医疗腐败案中，全市73家公立医院100%涉案，95%的医生涉案，药价50%是用于贿赂。现实情况是，在进入公立医院采购目录的中标药品中90%都有药品回扣，给医生的回扣平均占到中标价的35%，医生的回扣收入可占其个人总收入的90%。而回扣必经过度医疗（大处方、滥用药、多检查）来实现，与医生进行利益勾兑的是医药代表，医药代表用钱色“绑架”医生，一起对患者冷漠地“屠宰”。一代医生被毁掉，毫无尊严。

由于患者不掌握专业知识，因而即便在治疗过程中感受到了不合理之处，也往往无法质疑或拒绝，又投诉无门，久而久之，不满甚至怨恨的情绪便会积累爆发为医患冲突。数据表明当今中国医患关系恶劣程度世所罕见、令人咋舌。2016年，全国法院共审结医疗损害赔偿案件20833件, 而经医院内处理的医疗纠纷事件达6万余件，两者合计近9万件，按医院数统计，每所医院年平均发生暴力伤医事件高达27次。患者对医生的不信任在社会中发酵，医患冲突严重危及社会稳定！

孙志刚推行的零差率和以集采为名的集中采购定价这两项政策的指导思想是“医疗不能市场化”、“破除逐利机制”，为何导致了一场举世罕见的人间大灾难呢？

因为市场经济在法律和制度上鼓励人们追求自己的利益，并相信“追逐个人私利有助于实现公共福祉”。亚当·斯密指出，“在市场经济中，有一只看不见的手，使人在追求自己的利益的时候，为别人创造的价值，比这个人主观上想着为社会作贡献时创造的价值更大。这就是市场经济的奇妙之处。”相反，在市场经济的大环境下，禁止逐利、强化管制的反市场政策只可能有一个结果，那就是地下市场化泛滥成灾。地下市场化就意味着腐败、黑暗和更高的代价。

首先，“天下熙熙，皆为利来；天下攘攘，皆为利往”。逐利不但是人的本性，而且是市场机制的根本动力。任何限制、禁止逐利的措施都非但不可能奏效，而且会适得其反，导致“地下逐利”的泛滥。公开逐利和地下逐利天然的存在此消彼长的关系，限制和禁止公开逐利就必然倒逼地下逐利。马克思指出，“人们奋斗所争取的一切都同他们的利益有关”、“思想一旦离开里利益，就会使自己出丑！”禁止医院公开获利的零差率政策，不但反市场机制，而且反人性，导致药企无法以正当合法的让利来争取交易机会，就不得不以“隐性交易”的方式——暗中给医生提供回扣——争夺交易机会。在零差率政策的倒逼下，药企竞争取胜的规则不是“看谁公开向医院让利的幅度大”，而是“看谁暗中给医生的回扣多”。

再者，无论是原卫生部门主导的药品集中采购、阳光采购、挂网采购……还是现医保部门主导的带量采购，都是政府部门直接确定医疗机构的药品采购价（中标价、中选价、挂网价等都为政府定价），行政权力的插手违背了买卖双方自由交易、自主定价这一正常的市场规则。经济学的规律早就告诉人们：无论初衷多么美好，政府定价这一反市场的做法必然导致黑市交易、价格上涨以及权力寻租。在医疗机构的药品采购价格由政府确定的政策环境下，药企用什么方式来争取和扩大市场份额呢？除了直接或者变相的回扣，别无他法！这就是海内外医药巨头在我国医疗机构普遍采取“高定价、大回扣”营销策略的政策缘由。谁都知道这样做的风险大，但在政策的倒逼下，谁不这样做，谁就得退出这一市场。

在零差率和药品集中采购定价这两项反市场化药品政策的“授权”下，药品进入公立医疗机构的过程变成一个复杂的、多环节的寻租过程，政府官员、医院领导、医生以及药剂科、信息科、财务科等“有权人员”，名义上是“层层把关”，实际上是“层层吃手”，共同构成了地下分利集团，以中标价为基准，各方利益分配大致如下：

日本医疗走的就是市场化道路，民营医疗提供的医疗服务占比达86%，卫生绩效连续四次在世界卫生组织排名第一。日本药品实施政府只管医疗机构的零售限价政策，不管医疗机构的实际采购价，允许医疗机构通过降低采购价获利。在日本，无论是院长还是医生，收受药品回扣都是不可思议的事情。

为什么市场化的药品供应体系反而会遏制药品回扣等腐败现象呢？逻辑很简单：在政府不管医疗机构的实际采购价且允许医疗机构通过降低采购价获利的市场化机制下，医疗机构的药品采购导向和结果是正常的“采购价格越低，获利越多”，药企竞争市场份额的游戏规则就是“谁的供货价格越低、谁的药就卖的好”，底价供货就是最有效的竞争手段，底价供货自然没有回扣的空间。

由此可见，取消集中采购、取消零差率，实施政府只管医疗机构的药品零售价，尊重常识、尊重人性，尊重规律，把确定药品采购价的权力归还给医疗机构，允许并鼓励其通过降低药品采购价获利，一切就会回归正常。政府管的更少，效果更好！

正确的改革道路是如此简单且有效，而且日本的成功范例就在眼前，作为医改办主任的孙志刚为何选择了一个违背人性、违背客观规律并最终制造了一场人类大灾难的反市场化方案呢？

主要原因有两个，一是权力这一剂春药的诱惑，二是被“医疗具有特殊性，不能市场化”这一谬论所蒙蔽。

首先，如果用市场的手来配置医疗资源，推行政府只管医保支付价政策，取消有关部门主导的药品集中采购和零差率政策，把确定药品采购价的权力归还给医疗机构，并允许公立医疗机构通过降低药品采购价格获利，那么药企就没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争策略，质量、服务、价格的公开竞争将代替公关权力部门的竞争，有关部门将失去权力寻租的“大肥肉”。

其次，孙志刚的一丘之貉北大教授李玲大肆宣扬的一个观点：医疗是一个特殊性行业，由于信息不对称，市场机制在医疗服务领域完全失灵失效，绝不能市场化。这一观点首先经不起事实检验，因为日本和我国台湾的医疗就是市场化的典范。原全国政协副主席黄洁夫曾经当面告诉李玲，台湾的医疗改革就是走的市场化道路，非常成功，并提醒李玲不要忽略这一事实。但李玲却置若罔闻。另外，这一观点也不符合医疗特殊性的理论。医药服务特殊性这一理论源于美国经济学家肯尼斯·阿罗，其指出医药服务的特殊性源于医患之间的信息不对称，强调患者在场的环节需要加强监管。就医疗机构的药品购销而言，在药品销售这一环节，是一个患者在场的场景，政府以药品的特殊性管制医疗机构的药品销售价，是有道理的；但在药品采购这个环节，患者根本就不在场，在这个环节，药品和普通的商品完全一样，不存在任何特殊性，也不存在什么信息不对称的问题。以特殊性为由插手药品采购价，是没有搞清楚医疗特殊性的内涵和边界。

孙志刚正在接受纪委监委的审查，无论他在贵州省委书记任上“违纪违法”有多么严重，其危害性都不能与他所制定的零差率和集中采购定价这两项政策导致的灾难相提并论！这样讲并不是为孙志刚的罪行开脱，而是两项政策导致的灾难实在太大，而且这一灾难至今仍在延续，且没有任何改变的迹象。这才是最可怕、最可悲的！